高尿酸血症-CBL

患者,男,37岁。因“腰背酸痛4天,发现肌酐升高2天”,于2019-12-6至我院住院。
问题1
答案1
问题1
1、询问病史应着重哪些方面?
答案1
腰背疼痛的部位、持续时间、诱因与缓解因素
是否伴有畏寒、发热,恶心、呕吐、腹痛、腹泻,尿频、尿急、尿痛、血尿、少尿、浮肿等
精神状态、食欲、尿量等一般情况
诊治经过(服药史)
既往史(高血压、糖尿病、痛风、肾功能不全、尿路结石等)、外伤史等
家族史:多囊肾等
现病史:患者4天前无明显诱因出现腰背酸痛,有恶心呕吐、乏力,无畏寒、发热,无腹痛、腹胀、腹泻,无尿频、尿急、尿痛、血尿、少尿、浮肿,自服对乙酰氨基酚。2天前因腰背酸痛未缓解至附近诊所就诊,即查血肌酐188.44umol/L、尿素氮5.76mmol/L、尿酸578.44 umol/L、血钾4.4mmol/L、血红蛋白146g/L,双侧输尿管超声未见明显异常;予以多潘立酮、对乙酰氨基酚治疗后症状仍未缓解。1天前复查血肌酐276.66umol/L、尿素氮7.23mmol/L、尿酸597.19 umol/L、血钾4.53mmol/L,尿红细胞4-6/HP、尿白细胞6-10/HP、尿蛋白+。
近期无感冒、发热、咽痛等不适,近4天尿量如常,无夜尿增多。
既往史:否认高血压、糖尿病、痛风、肾功能不全、尿路结石等病史。
否认外伤史。
否认多囊肾等家族史。
问题2
答案2
问题2
2、体格检查重点应做哪些方面?
答案2
生命体征、一般情况
腹部体征、肾区叩击痛及输尿管压痛点、双下肢浮肿等
查体:T 37°C;BP 122/77mmHg:HR 72bpm。神清,精神可,气平。眼睑无浮肿,两肺呼吸音清,未及干湿啰音;心律齐,未及杂音;腹软,无压痛,双肾区叩击痛阳性,输尿管点无压痛,双下肢无浮肿。
问题3
答案3
问题3
3、肾功能不全的病因有哪些?
答案3
(1)肾前性:心输出量不足导致有效循环容量不足(心衰、肺栓塞、心包填塞等);血容量不足(出血、胃肠道失水等);全身血管阻力情况(感染性休克、过敏等)。
(2)肾后性:尿路梗阻(尿路梗阻、膀胱功能异常、前列腺肥大等)。
(3)肾性:肾小球疾病(急性肾炎、肾病综合征等),间质性肾炎(因药物、感染、免疫性疾病引起),肾小管坏死(因缺血、中毒引起),全身系统疾病(狼疮性肾炎、多发性骨髓瘤等),代谢性疾病导致肾损害(糖尿病肾病、痛风性肾病等),遗传性肾病(多囊肾、Alport综合征等)
问题4
答案4
问题4
4、结合患者的病史,您将给予该患者哪些检查?
答案4
血常规、肝肾功能、血糖、血脂、免疫球蛋白、补体、ASO(抗链球菌溶血素”O”)、自身抗体、ANCA(中性粒细胞胞浆抗体)、amti-GMB(抗肾小球基底膜抗体)、免疫固定电压、尿常规、24小时尿蛋白+生化、随机尿、尿NAG(N-乙酰-β-D-葡萄糖苷酶)
彩超(肾、输尿管、膀胱、前列腺、残余尿、肾动静脉)
12-7 血常规、粪常规、出凝血功能:正常。
尿常规:比重 1.007,PH 5.00(5.0-8.0),尿蛋白(±),尿隐血 阴性,红细胞/白细胞/细菌计数 3/4/21/ul,病理管型 阴性。

肝功能、血糖:正常。
肾功能:尿素 9.1mmol/L, 肌酐 210umol/L, eGFR 34ml/min/1.73m2,
尿酸702 umol/L。
血脂:TC5.17 mmol/L,TG2.6 mmol/L,LDL2.86 mmol/L, HDL 1.13 mmol/L.
免疫球蛋白、补体、肌酶、抗“O”、电解质:正常。
自身抗体、ANCA、amti-GMB:阴性。
免疫固定电泳:阴性。
随机尿:尿白蛋白 60.8mg/L,尿白蛋白/尿肌酐 87.9ug/mg Cr
NAG 2.1U/L(正常)。
12-8 24小时尿:尿液总量 3.9L/24h, 尿蛋白定量 0.2g/24h
尿白蛋白90.1mg/24h,尿素277.1mmol/24h
尿肌酐16517umol/24h,尿酸2285 umol/24h
尿白蛋白 23.1mg/L,尿白蛋白/尿肌酐 48.3ug/mg Cr
尿KAPPA轻链<6.63mg/L, 尿LAMDA轻链<3.66mg/L(正常)
12-9 尿红细胞总数:偶见
尿常规:比重 1.006,PH 5.50(5.0-8.0),尿蛋白 阴性,尿隐血 阴性,红细胞/白细胞/细菌计数 9/4/13/ul,病理管型 阴性。
彩超:前列腺钙化;肾、输尿管、膀胱、残余尿、肾动静脉均未见异常。
12-10 肾功能:尿素 3.9mmol/L, 肌酐 106umol/L, eGFR 77ml/min/1.73m2,
尿酸485 umol/L。
尿常规:比重 1.004,PH 6.50(5.0-8.0),尿蛋白 阴性,尿隐血 阴性,红细胞/白细胞/细菌计数 3/2/8/ul,病理管型 阴性。
问题5
答案5
问题5
5、目前考虑患者的诊断?
答案5
急性肾功能不全(急性尿酸性肾病可能)
高尿酸血症
前列腺钙化
(Free talk)
问题6
答案6
问题6
6、尿NAG(N-乙酰-β-D-葡萄糖苷酶)的临床意义?
答案6
NAG 是一种细胞内溶酶体酶,以肾近曲小管含量最高;尿NAG正常范围 0.7-11.2 U/L,临床意义如下:
(1) 肾小球肾炎:急性期尿NAG活性可高于正常值10倍,病程消退时,NAG活性下降或恢复正常,其动态变化于疾病转归一致。
(2)急性肾功能衰竭:在尿量减少而血肌酐和尿素氮改变不大时,尿NAG已极显著升高。
(3)肾病综合症:尿NAG可明显增高,严重者可超过正常值10-20倍,缓解期NAG下降,是比尿蛋白、血清肌酐、尿素氮更灵敏的临床检测指标。
(4)药物肾毒性监测和早期发现:用于氨基糖甙类和头饱类抗菌药物、免疫抑制剂、非甾类抗炎药物、镇痛剂等有肾毒性的药物对肾损伤的发现和损伤程度的监测。
(5)肾移植后排异反应监测:在肾移植后急性排异前,尿NAG活性显著升高,变化早于血尿、蛋白尿等指标。
(6)应用于重金属肾损伤监测、肾毒物质环境污染人群筛查、儿童尿普查发现隐性肾炎。
问题7
答案7
问题7
7、该患者的治疗方案?
答案7
(1)低嘌呤饮食
护肾(还原型谷胱甘肽)
非布司他(20mg-40mg)降尿酸
碳酸氢钠片(1g bid)碱化尿液
洛索洛芬贴 局部止痛
(2)随访肾功能、电解水、尿常规
问题8
答案8
问卷
问题8
8、高尿酸血症和痛风的诊断标准?
答案8
2015年ARC/EULAR共同退出新版通风标准,将至少出现一次关节疼痛、肿胀或触痛作为诊断流程的必要条件。
在关节和滑膜液中发现尿酸钠结晶或出现痛风石作为确诊的充分条件。
若不符合此项充分条件,则依据临床症状,体征,实验室及影像学检查结果累积赋分,≥8分临床诊断通风。
问卷
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问题9
答案9
问题9
9、高尿酸血症和痛风分期?
答案9
1、无症状期(无尿酸晶体沉积;有尿酸晶体沉积)
2、有症状期(痛风性关节发作期或进展期;慢性期)
问题10
答案10
问题10
10、高尿酸血症和痛风的诊疗流程?
答案10
1、高尿酸血症:非同日,2次空腹血尿酸>420μmol/L(成年人,部分男女)
2、分亚临床痛风和难治性痛风。
问题11
答案11
问题11
11、降尿酸药物的治疗时机与控制目标?
答案11
1、无合并症,血尿酸≥540μmol/L,建议控制在420μmol/L以内。
2、存在合并症,血尿酸≥480μmol/L,建议控制在360μmol/L以内。
合并症包括:高血压、脂质代谢异常、糖尿病、肥胖、脑卒中、冠心病、新功能不全、尿酸性肾石病、肾功能不全≥CKD2期
问题12
答案12
问题12
12、降尿酸药物分类?
答案12
1、黄嘌呤氧化酶抑制剂:别嘌醇,非布司他。
2、促排泄药:苯溴马隆。
3、重组尿酸酶抑制剂:聚乙二醇重组尿酸酶。


4、碱化尿液:晨尿液PH控制在6.2-6.9。
问题14
答案14
问题14
14、降尿酸的非药物治疗方式?
答案14
1、控制体重,规律运动。
2、限制酒精、高嘌呤、高果糖饮食摄入尤其啤酒与白酒,建议选择白肉,避免动物内脏、甲壳类、浓肉汤等

3、鼓励奶制品和新鲜蔬菜摄入及适量饮水(2-3L/天)。
4、不推荐也不限制豆制品摄入。
问题15
答案15
问题15
15、高尿酸伴合并症的治疗选择?
答案15
1、合并高血压:首选氯沙坦或钙通道阻滞剂,不推荐噻嗪类和袢利尿剂等单独使用。
2、合并高甘油三脂时,调脂药选择非诺贝特,合并高胆固醇时,首选阿托伐他汀。

3、合并糖尿病时,首选兼有降尿酸的药物。

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