《咳嗽基层诊疗指南》

本指南涵盖概述、病因与发病机制、诊断方法与原则、急性咳嗽的诊治、亚急性咳嗽的诊治、慢性咳嗽的诊治原则、常见慢性咳嗽病因诊断及治疗、其他慢性咳嗽病因诊断及治疗、慢性咳嗽的经验性诊治、镇咳与祛痰治疗、中医中药治疗、转诊指征等内容,本文仅就急性咳嗽的诊治和转诊指征等内容进行阐述。

急性咳嗽的诊治

急性咳嗽主要与上呼吸道感染有关,但亦有可能是少数严重疾病的征象之一,如急性心肌梗死、左心功能不全、肺炎、气胸、肺栓塞及异物吸入。在临床实践中需要识别某些危险征象,必要时需紧急转诊专科医院。具体诊治流程见图1。

图1 急性咳嗽的诊断流程图

(一)普通感冒

病毒感染是感冒的主要病因。感冒诊断主要依靠病史与体格检查,通常不需要进行病毒培养、血清学检测、痰液检查或影像学检查。临床表现除咳嗽外,还伴有其他上呼吸道相关症状,如流涕、喷嚏、鼻塞和鼻后滴流感、咽喉刺激感或不适,可伴发热,全身症状少见。流行性感冒除了咳嗽症状外,发热、肌痛等全身症状亦是常见表现。

普通感冒以对症治疗为主:

1.抗菌药物无法缩短感冒病程或减轻症状,且可能伴有不良反应,不推荐常规使用。

2.减充血剂:成人患者单剂应用减充血剂能够短时间缓解鼻塞症状,不良反应发生率低且程度较轻。与第一代抗组胺药物联合应用能明显缓解咳嗽症状,但应注意不良反应,儿童处方需谨慎。

3.镇咳药物:咳嗽剧烈者,必要时可使用中枢性或外周性镇咳药,推荐由第一代抗组胺药物、减充血剂联合镇咳药物组成的复方制剂治疗伴有咳嗽的普通感冒。

4.解热镇痛药类:主要针对普通感冒患者的发热、咽痛、全身酸痛等症状。以咳嗽为主要表现而无发热、头痛、肌痛等的普通感冒患者,不建议使用非甾体抗炎药物。

5.中医中药:中医常将感冒分为风寒感冒、风热感冒、暑湿感冒等类型,治疗原则是疏风解表(荆防败毒散)、辛凉解表(银翘散或桑菊饮)、清暑解表(藿香正气散)等。中医中药治疗感冒有一定效果,但目前尚缺乏高质量的临床研究数据。

(二)急性气管-支气管炎

急性气管-支气管炎是由生物性或非生物性因素引起的气管-支气管黏膜的急性炎症。病毒感染是最常见的病因,鼻病毒和流感病毒多见,少部分可由细菌引起。冷空气、粉尘及刺激性气体也可引起此病。大部分患者呈自限性,婴幼儿和年老体弱者有可能发展为迁延性支气管炎。初期常有上呼吸道感染症状,随后咳嗽可渐加剧,伴或不伴咳痰,伴细菌感染者常咳黄脓痰。急性气管-支气管炎常呈自限性,全身症状可在数天内消失,但咳嗽、咳痰一般持续2~3周。X线胸片检查无明显异常或仅有肺纹理增加。体格检查双肺呼吸音粗,有时可闻及湿性或干性啰音。

治疗原则以对症处理为主。剧烈干咳者可适当应用镇咳剂,有痰而不易咳出者使用祛痰剂或黏痰溶解剂可在一定程度上缓解咳嗽症状。疑诊为急性支气管炎的患者,一般不必常规给予抗菌药物治疗。如有明确细菌感染征象,如咳脓性痰或外周血白细胞计数增高者,可考虑给予口服抗菌药物。未得到病原菌阳性结果前,伴喘息的急性支气管炎成人患者,使用β2受体激动剂可能受益。

转诊指征

咳嗽是临床最常见的症候,其构成病因复杂繁多。基层医师应熟知咳嗽的分类以及不同分类中的常见病因,能够根据病史、症状与体征正确评估病情,及时识别以咳嗽为突出症状的危及生命的疾病,并给予正确处理,迅速转诊至有治疗条件的上级医院诊治。对于临床常见的慢性咳嗽,即使在部分辅助检查条件缺乏情况下,亦能采用正确的经验性治疗方法成功缓解多数患者的咳嗽症状;对部分诊断不清或疗效不佳的咳嗽患者,能把握转诊条件和时机,适时转至具备更好医疗条件的上级医院进一步明确病因,避免延误病情;对于在综合医院明确病因的慢性咳嗽患者,转回社区医院后亦能根据指南对其进行规范的慢性病管理。

(一)紧急转诊

一般而言,单纯以咳嗽为唯一症状者涉及危急重者较少,但亦要警惕部分疾病由于症状不典型,咳嗽亦有可能为其早期或不典型表现。因此,在对咳嗽患者进行诊治时候,要注意是否同时存在其他一些”红旗征”(报警)症状提示危重症之可能,尽早进行鉴别、处置及转诊。

1.气胸:诱发气胸的因素有剧烈运动、咳嗽、提重物或举重、肺大疱病史等。常表现为刺激性干咳伴突然气促、胸痛、胸闷。体查可见呼吸动度减弱,触觉语颤减弱或消失,叩诊鼓音,听诊呼吸音减弱或消失。气胸严重时纵隔向健侧移位。X线胸片可提供重要参考依据。

2.气管支气管异物:多见于儿童、老年人,急性期患者异物误吸后出现急性剧烈呛咳,伴面红耳赤、憋气、呼吸困难或呼吸不畅、吸气性喘鸣、声嘶、流泪、呕吐等症状。严重时可出现窒息、心脏骤停。

3.肺栓塞:长期卧床、静脉曲张、心房颤动、创伤、肿瘤、妊娠和避孕药等是主要的危险因素。临床表现呈多样性,部分可表现为剧烈咳嗽,伴或不伴胸痛、呼吸困难、气促。血浆D-二聚体敏感性高但特异性低,心电图、X线胸片及超声心动图对鉴别具有一定作用。

4.肺水肿:临床表现为阵发性咳嗽伴大量白色或粉红色泡沫痰,极度呼吸困难或端坐呼吸、发绀、大汗淋漓,体查双肺布满对称性湿啰音。X线胸片可表现为腺泡状致密阴影,呈不规则相互融合的模糊阴影,弥漫分布或局限于一侧或一叶,或从肺门两侧向外扩展逐渐变淡成典型的蝴蝶状阴影。

5.急性心肌梗死:冠状动脉粥样硬化病史是重要危险因素,过劳、激动、暴饮暴食、寒冷刺激、便秘、吸烟饮酒是主要诱发因素,典型患者有胸骨后或心前区压榨性疼痛,但部分患者可仅表现为咳嗽、气促、心慌。心电图新出现Q波及ST段抬高和ST-T动态演变可提示诊断。

(二)普通转诊

慢性咳嗽最理想的治疗是针对病因的特异性治疗,但在基层医疗机构尚不具备准确病因诊断的条件下,可采用临床线索导向性治疗策略或可疑病因导向性策略进行经验性诊治。多数患者可在经验性治疗后达到缓解,但也不有少慢性咳嗽仍然得不到改善。在下列情况下应当考虑转诊至上一级医疗机构进行进一步诊治。

1.治疗无效。针对慢性咳嗽常见病因进行了充分、规范治疗2~4周后,患者咳嗽症状仍无缓解,应考虑可能存在其他病因,需转诊至上级医院完善相关检查以明确病因。

2.治疗仅部分有效,或未能排除某些严重或恶性病变,尤其存在其他临床线索,如长期吸烟、咳嗽加重、痰中带血、呼吸困难等,提示未能排除呼吸系统器质性病变甚至恶性病变等情况时应予以转诊。

3.症状虽缓解,但是频繁反复发作,未能明确具体病因且影响患者生命质量,部分患者停药后容易复发,对患者亦造成较大困扰。因此疑似此类患者应转诊明确具体诊断。

4.传染病病例。患者有盗汗、消瘦、痰中带血等症状,对于明确或疑似为结核等传染性疾病时,应按卫生法规、条例等要求及时转诊至专科医院进一步诊治。

选自:《中华全科医师杂志》, 2019,18(3) : 207-219. 

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