基层咳嗽指南2018—呼吸亚专长培训第一期

咳嗽基层诊疗指南2018年解读与应用.pdf
止咳祛痰药的选择和应用.pdf

一、急性咳嗽

普通感冒

临床表现
•流涕、喷嚏、鼻塞和鼻后滴流感
•咽喉刺激感或不适
•咳嗽
•发热、头痛、肌肉酸痛
治疗
•减充血剂:伪麻黄麻碱等
•抗过敏药:第一代抗组胺药:氯苯那敏
•止咳药物:中枢性镇咳药:右美沙芬
•退热药物:解热镇痛药:对乙酰氨基酚
•中医中药:辨证论治
•抗生素:不推荐常规使用

急性气管支气管炎

临床表现
•咳嗽,或伴有咳痰,偶伴痰中带血
•初期可有上呼吸道感染症状
•可有发热
•胸闷、气促(支气管痉挛)
•双肺呼吸音粗,有时可闻及湿性或干性啰音
•胸片无渗出病变
治疗
• &nbsp镇咳、祛痰
• &nbsp一般不必常规给予抗菌药物治疗
• &nbsp伴喘息时可使用β受体激动剂

二、亚急性咳嗽

感染后咳嗽

临床表现
• 上呼吸道感染的急性期症状消失后,咳嗽仍迁延不愈
• 刺激性干咳为主,可有咳白黏痰
• 胸部影像学无明显异常
• 病原体以病毒、支原体常见
治疗
• 镇咳
✓ 单纯镇咳
✓ 镇咳+抗组胺药+减充血剂
(咳嗽+鼻部症状)
• 抗感染(有迁延感染证据时)
• 治疗无效者,需考虑其他病因并参考慢性咳嗽诊断
流程进行诊治

三、慢性咳嗽

上气道咳嗽综合征

左侧中鼻道积脓
左侧中鼻道积脓
鼻后滴流
咽后壁鹅卵石样
咽后壁鹅卵石样

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临床表现
诊断标准
⚫ 发作性或持续性咳嗽,白天为主
⚫ 有鼻部和(或)咽喉疾病的临床
表现和病史
⚫ 辅助查支持鼻部和(或)咽喉疾
病的诊断
⚫ 针对病因治疗后咳嗽可缓解
治疗
治疗基础疾病
⚫ 非变应性鼻炎、 普通感冒患者, 首选第一代抗组胺剂和减充血剂
⚫ 变应性鼻炎患者首选鼻腔吸入糖皮质激素( 如布地奈德) 和口服第二代抗组
胺药(如氯雷他定) 治疗。 白三烯受体拮抗剂治疗过敏性鼻炎有效
⚫ 细菌性鼻窦炎多为混合感染, 抗感染是重要治疗措施;可联合鼻吸入糖皮质
激素;必要时可经鼻内镜手术治疗
对症治疗
⚫ 局部减充血剂可减轻鼻黏膜充血水肿, 如呋麻滴鼻液
⚫ 祛痰剂和黏液溶解剂(桉柠蒎、 羧甲司坦) 对慢性鼻窦炎治疗有帮助
⚫ 生理盐水鼻腔冲洗作为慢性鼻窦炎及慢性鼻炎的辅助治疗措施

对症治疗
⚫ 局部减充血剂可减轻鼻黏膜充血水肿, 如呋麻滴鼻液
⚫ 祛痰剂和黏液溶解剂(桉柠蒎、 羧甲司坦) 对慢性鼻窦炎治疗有帮助
⚫ 生理盐水鼻腔冲洗作为慢性鼻窦炎及慢性鼻炎的辅助治疗措施

咳嗽变异型哮喘

临床表现
诊断标准
⚫ 慢性咳嗽,常伴明显夜间刺激性咳嗽
⚫ 支气管激发试验阳性,或PEF平均变
异率>10%,或支气管舒张试验阳性
⚫ 抗哮喘治疗有效
⚫ 诱导痰嗜酸性粒细胞增高和FeNO增
高有助于CVA的诊断,但不作为确诊
的依据
治疗
CVA治疗原则与典型哮喘相同
⚫推荐使用ICS和β受体激动剂的复方制剂,
如布地奈德/福莫特罗(信必可都保)、
氟替卡松/沙美特罗(舒利迭)等
⚫白三烯受体拮抗剂(如孟鲁司特)治疗CVA有效
⚫如果患者症状或气道炎症较重,或对ICS治疗反应
不佳时,建议短期口服糖皮质激素治疗
⚫中药苏黄止咳胶囊可能有效
⚫口服激素治疗无效时,需考虑诊断错误或存在其
他疾病

胃食管反流性咳嗽

特点
➢ 因胃酸和其他胃内容物反流进入食管,导
致以咳嗽为突出表现的临床综合征
➢ 除胃酸反流以外,部分患者还与弱酸或弱
碱等异常非酸反流(如胆汁反流)有关
➢ 除咳嗽外, 40%~68%的GERC患者可伴反
酸、胸骨后烧灼感及嗳气等典型反流症状
➢ 临床上可无反流症状,咳嗽是其唯一症状
➢ 咳嗽大多在日间和直立位以及体位变换时
诊断标准
⚫ 慢性咳嗽,以白天咳嗽为主,干咳或咳少量白色黏痰
⚫24h食管pH值-多通道阻抗监测, Demeester积分≥12.70,和(
或) SAP≥80%。症状指数≥45%可用于GERC的诊断。
⚫但需要注意,少部分合并或以非酸反流(如胆汁反流)为主的
患者,其食管pH值监测结果未必异常
⚫抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失
治疗
⚫ 调整生活方式:减肥,避免过饱和
睡前进食,避免进食酸性、辛辣和
油腻食物,避免饮用咖啡、酸性饮
料及吸烟
⚫ 制酸药:质子泵抑制剂(PPI)或
H
2受体拮抗剂, PPI效果更佳,疗
程至少8周
⚫ 促胃动力药:大部分GERC患者有
食管运动功能障碍,在制酸的基础
上联合促胃动力药(如莫沙必利)

嗜酸粒细胞性支气管炎

特点
➢ 以气道嗜酸粒细胞浸润为特征
➢ 对油烟、灰尘、异味或冷空气
比较敏感
➢ 无气喘、呼吸困难等症状
➢ 部分患者临床表现类似CVA
➢ FeNO检测诊断EB的敏感性较
低, FeNO>32ppb提示嗜酸粒
细胞相关性慢性咳嗽(如EB
或CVA)
临床表现
诊断标准
⚫慢性咳嗽,多为刺激性干咳,或伴少
量黏痰
⚫ X线胸片正常
⚫ 肺通气功能正常, 无气道高反应性,
PEF变异率正常;
⚫ 痰细胞学检查嗜酸细胞比例≥2.5%
⚫ 排除其它嗜酸细胞增多性疾病
⚫口服或吸入糖皮质激素有效
治疗
⚫ EB对糖皮质激素治疗反应良好, 治疗后咳嗽很快消失或明显
减轻。
⚫ 建议首选ICS治疗, 持续应用8周以上。
⚫ 初始治疗可联合口服泼尼松每天10~20mg, 持续3~5d
⚫ 半数以上EB患者治疗缓解后会复发

变应性咳嗽

特点
➢ 慢性咳嗽患者, 具有特应质
• 痰嗜酸粒细胞正常
• 无气道高反应性
• 油烟、灰尘、冷空气、讲话等容易诱
发咳嗽,常伴有咽喉发痒
• 糖皮质激素及抗组胺药物治疗有效
➢ 慢性咳嗽患者若支气管激发试验阴性,
痰嗜酸粒细胞不高,应考虑AC可能
诊断标准
⚫慢性咳嗽, 多为刺激性干咳。
⚫肺通气功能正常, 支气管激发试验阴性。
⚫诱导痰嗜酸粒细胞不增高。
⚫具有下列指征之一: ①有过敏性疾病史或过敏
物质接触史②变应原皮试阳性③血清总IgE或特
异性IgE增高
⚫糖皮质激素或抗组胺药治疗有效
治疗
⚫ EB对糖皮质激素治疗反应良好, 治疗后咳嗽很快消失或明显
减轻。
⚫ 建议首选ICS治疗, 持续应用8周以上。
⚫ 初始治疗可联合口服泼尼松每天10~20mg, 持续3~5d
⚫ 半数以上EB患者治疗缓解后会复发

气管–支气管结核

特点
➢ 主要症状为慢性咳嗽, 有时是唯一症状
➢ 可伴低热、 盗汗、 消痩等结核中毒症状, 有时可闻及局限性
吸气期干啰音
➢ 胸片可无明显异常, 容易误诊及漏诊, CT(特别是HRCT) 显
示支气管病变征象较胸片更敏感
➢ 对怀疑支气管结核的患者应首先查痰涂片找抗酸杆菌
➢ 支气管镜: 确诊支气管结核的主要手段

不明原因慢性咳嗽

特点
⚫ 有一部分慢性咳嗽患者在进行了全面检查、治疗之后,病因仍无法明确,将这
一类咳嗽归为不明原因慢性咳嗽,又称特发性咳嗽。
⚫ 以中年女性多见,常以上呼吸道感染作为起病的首发因素,主要表现为刺激性
干咳,伴咽痒或异物感,对油烟、灰尘、异味及冷空气敏感,有时讲话及紧张
亦会引起咳嗽
⚫ 对目前的常规治疗无效
⚫ 由于这些患者普遍存在咳嗽高敏感性,故也称“咳嗽高敏综合征”
⚫ 药物治疗:加巴喷丁、 阿米替林、 巴氯芬、 卡马西平等
⚫ 非药物治疗:语言病理治疗及咳嗽抑制性生理治疗

慢性咳嗽的诊治原则

特点
⚫ 重视病史,包括咳嗽的时相和性质、耳鼻
咽喉和消化系统疾病史、职业和环境因素
暴露史、吸烟史和用药史
⚫ 根据病史选择有关检查,由简单到复杂
⚫ 先考虑常见病、后考虑少见病
CVA、 UACS、 EB、 GERC、 AC
⚫ 诊断和治疗两者应同步或顺序
进行
⚫ 治疗无效时应评估是否诊断错
误,治疗力度和时间是否足够
,有无影响治疗疗效的因素
⚫ 符合转诊条件时应转诊至上
级机构进一步诊治

四、咳嗽用药(见百度脑图)

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