严重高甘油三脂血症


临床资料


患者男,43岁,主因“反复口干、头晕半月”于2012年2月3日16:00就诊我院内分泌科。患者半月前在外院测随机血糖>10mmol/L,未予诊治。后因反复口干、头晕,2月2日于我院门诊检测空腹血糖(FPG) 18.26mmol/L,总胆固醇(TC) 17.33mmol/L,甘油三脂(TG) 52.22mmol/L(4625.12mg/dl),尿酮体10mmol/L,诊断为2型糖尿病(T2DM)酮症合并严重高甘油三脂血症(SHTG)。予糖尿病低脂饮食,门冬胰岛素30早餐前12U、午餐前6U、晚餐前10U
皮下注射,瑞舒伐他汀10mg每晚口服等对症治疗并于次日入院。

既往史:患者平素喜食油腻食物和含糖饮料,患高血压、高血脂和脂肪肝2年,均未诊治;吸烟和饮酒史均10余年。患者为孤儿,家族史不明。


入院查体


身高 180cm;体重 89kg;体质指数(BMI) 27.47kg/m2;腰围(WC) 102cm;臀围 103cm;心率 78次/min,律齐;腹软,无压痛。

辅助检查


入院急查白细胞计数(WBC) 8.08×109/L、中性粒细胞 57.6%;尿糖 56.0mmol/L、尿酮体 1.5mmol/L。FPG
29.0mmol/L、Na+ 136 mmol/L、血清肌酐(Scr) 57μmol/L,血清尿酸(SUA) 0.39mmol/L,血淀粉酶 24U/L,pH 7.40。


次日查FPG 11.1mmol/L,SUA 0.43mmol/L,糖化血红蛋白(HbA1c) 12.6%,糖化血清蛋白 386μmol/L;馒头餐试验:空腹C肽(FC-P) 0.99μg/L,餐后2hC肽(2hC-P)
1.5μg/L;凝血指标正常。血管超声示“右侧颈动脉和双下肢动脉斑块形成”。

治疗经过

入院后予糖尿病低脂饮食,门冬胰岛素早餐前10U、午餐前8U、晚餐前8U及睡前诺和灵N 8U皮下注射,小剂量胰岛素静滴;予前列地尔20μg及川芎静滴;改瑞舒伐他汀为非诺贝特缓释胶囊0.25g/晚,荷丹片2.16g,3次/d;口服吡格列酮15mg/d、苯溴马隆50mg/d和阿司匹林100mg/d,并予低分子肝素0.4ml/d皮下注射。

第3天 复查TG 23.47mmol/L(2078.74mg/dl),TC 9.14 mmol/L,尿酮体(-)。

第4天 TG 12.97mmol/L(1148.75 mg/dl)、TC 8.00mmol/L,FPG
10.4mmol/L,餐前及睡前7.7~17.6mmol/L,口干和头晕症状缓解,停止胰岛素静滴。

第6天 TG 8.35mmol/L(739.56mg/dl),TC7.93mmol/L,停用低分子肝素;FPG
7.8mmol/L,餐前及睡前5.3~8.3mmol/L。

第8天 改为门冬胰岛素30早餐前22U、晚餐前20U,皮下注射。

第10天 TG 3.28mmol/L(290.51mg/dl),TC 5.32mmol/L,HDL-C 0.92mmol/L、LDL-C 3.07mmol/L;FC-P 1.76μg/L、1hC-P 4.09μg/L、2hC-P 5.77μg/L。

入院后第2、3、6和10天游离脂肪酸(FFA)水平分别为1.71、3.38、0.63和0.13mmol/L(正常值为0.1~0.6mmol/L),C-RP为18.40、13.10、5.59和2.88mg/L(正常值为<10.00mg/L)。患者于2月13日出院,后服用瑞舒伐他汀及荷丹片治疗约2个月,多次复查TG均为2.0~3.0mmol/L(177.14~265.71mg/dl)。

讨论

严重高甘油三酯血(SHTG)并无统一定义,美国国家胆固醇教育计划成人治疗组将TG>5.65mmol/L (500mg/dl)定义为非常高。Capell等提出,TG>11.3mmol/L(1000mg/dl)为诊断标准。而Christian等认为TG 5.65~22.6mmol/L(500~2000mg/dl)者属SHTG。本例患者TG
为52.22mmol/L(4625.12mg/dl),均超过上述标准,较为罕见。

流行病学调查显示,人群中血脂水平差异较大,存在明显的种族、国家、地区、年龄及性别差异,这与生活方式、劳动强度、文化水平及遗传因素等相关。Christian等析美国5680名20岁以上成人血脂水平,发现血TG>5.65
mmol/L(500 mg/dl)者占1.7%,且仅3例血TG>22.6mmol/L(2000mg/dl)。

国内对SHTG患病率报道鲜见。SHTG按病因可分为原发性与继发性两类,前者非常罕见,与遗传缺陷有关,主要表现为出生后出现血TG和乳糜微粒水平明显升高,患者终身存在发生急性胰腺炎的风险。继发性SHTG主要发生于血糖控制不佳的糖尿病、甲状腺机能减退、肾功能衰竭、过量饮酒和服用某些药物的患者,且常伴有遗传因素。

本例SHTG患者糖尿病伴酮症,腹型肥胖,喜饮酒、含糖饮料,喜食油腻食物,运动少,有高脂血症和脂肪肝病史,半月前发现FPG明显升高,住院前又大量饮用含糖饮料,这些均导致血糖和血渗透压短时间内持续升高,渗透性利尿致血液浓缩,而血糖增高又致胰岛分泌功能明显减退,最终导致血TG急剧升高,超过50mmol/L(4428.5mg/dl),此时有诱发急性胰腺炎和血栓形成的风险。

研究表明,当血TG>11.3mmol/L(1000mg/dl)时,脂蛋白酯酶(LPL)清除系统已处于饱和状态,此时若进食高脂或富含产生TG的食物,如单糖、果糖或乙醇后,血TG水平将进一步升高。故在严格控制饮食基础上,应积极采取降糖、降脂、补液等措施,以剔除导致HTG的因素。

除贝特类药物可降低TG外,低分子肝素皮下注射和小剂量胰岛素静滴也能进一步降低TG水平。Henzen等用胰岛素和肝素治疗5例高甘油三酯血症(HTG)诱发的胰腺炎患者,发现发病时平均TG
为43mmol/L (3808.51mg/dl),而经2.8d(1~6d)治疗后,血TG水平均降至10mmol/L(886mg/dl)以下。

本例患者治疗3d后TG水平降低,与国外报道一致。10d后胰岛β细胞分泌功能也得到改善,FFA和C-反应蛋白(C-RP)等炎症因子水平也随糖脂毒性改善而好转。因此,对高脂血症人群,应尽早发现HTG,积极改变生活方式,及时予药物治疗。

导读:高甘油三酯血症(HTG)是我国常见的血脂异常类型,患病率高。流行病学调查显示,经他汀治疗后仍有大量的患者TG未达标,需要进一步干预,以降低心血管剩留风险。干预HTG应采取什么样措施?选用哪些药物?中国胆固醇教育计划委员会制定的《高甘油三酯血症及其心血管风险管理专家共识》给出了推荐意见。

《共识》指出,TG升高与心血管疾病风险增加密切相关,是心血管疾病的独立危险因素;在LDL-C达标的情况下,应积极控制TG水平,使非-HDL-C达到目标水平(LDL-C目标值+ 0.8 mmol/L)。

何为HTG?如何诊断?

甘油三酯(triglyceride,TG)水平以空腹(禁食12 h以上)<1.7 mmol/L为合适水平,TG≥ 2.3 mmol/L为升高。根据空腹TG水平的不同,对HTG严重程度进行分层(表1)。血清TG>2.3 mmol/L者患ASCVD风险增加;当TG>5.6 mmol/L时,除ASCVD风险外,急性胰腺炎风险明显增高。

表1 HTG严重程度分层

一张流程图,搞定HTG治疗

遇到HTG患者,什么时候该采取生活方式干预,什么时候需要用药?《共识》提供了一个流程图,指出在纠正继发原因或去除诱发因素,并控制体重、合理饮食、限制饮酒、有氧运动和戒烟等生活方式干预后,仍不能改善的HTG患者需及时启用药物治疗。

图1 高甘油三酯血症治疗流程图

药物选择建议

目前临床上用于降TG药物主要有三类,《共识》分别给出了使用建议:

贝特类

贝特类药物可以有效降低TG,升高HDL-C,单用或与他汀联用可有效改善血脂异常患者的血脂谱。由于非诺贝特与他汀联合治疗具有良好的安全性,建议对HTG的心血管病高危患者在他汀基础上加用非诺贝特。不推荐采取非标准的给药方案,如隔天给药。

以下情况需启动非诺贝特治疗:(1)TG ≥ 5.6 mmol/L时,需立即启动非诺贝特治疗,预防急性胰腺炎;(2)LDL-C已达标但TG仍≥ 2.3 mmol/L的心血管疾病高风险患者(如糖尿病患者)的一级预防;(3)LDL-C已达标但TG仍≥ 2.3 mmol/L的ASCVD患者的二级预防。

n-3脂肪酸

n-3脂肪酸单用或与贝特类或他汀类药物联合使用,能降低TG达30%~40%,且不良反应少,耐受性好,常见不良反应为轻微消化道反应。需要注意的是,高纯度和一定剂量的n-3脂肪酸(2~4 g/d)才能有效降低血清TG水平。但目前国内的n-3脂肪酸都为保健品,尚无高纯度的n-3脂肪酸类药物上市,低剂量n-3脂肪酸的降脂作用弱。

烟酸及其衍生物

烟酸类药物属于B族维生素,可降低TG水平,并升高HDL-C。由于烟酸获益-风险比不佳,尤其对于2型糖尿病患者,不推荐烟酸与他汀联合治疗。

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