2020-10-13肝功能异常诊断思路

一、常用指标:ALT、AST、ALP(碱性磷酸酶)、GGT(谷氨酰胺酶)、BIL(胆红素)、ABL(白蛋白)、PT(凝血时间)

参考: 《 常用肝脏生物化学试验的临床意义及评价共识 》

可导致肝酶升高的其它因素:夜餐、加班、熬夜、暴饮暴食、饮酒、药物、剧烈运动等。

因此在临床上对于无临床症状的患者,首次肝酶异常,建议避免上述危险因素后再次复查。


1、常见病因:

①感染性病因,如隐匿性肝炎病毒感染、非嗜肝病毒、细菌、真菌、寄生虫等的感染 

②非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)
③药物性肝损伤(DILI);

④酒精性肝病(ALD) 

⑤自身免疫性肝病,包括自身免疫性肝炎(AIH)、原发性胆汁性胆管炎(PBC)、原发性硬化性胆管炎(PSC)等;

⑥遗传性代谢性肝病,包括Caroli综合征、Alagilli综合征、先天性胆道闭锁等遗传性发育异常,以及肝组织铜、铁、卟啉、氨基酸、尿素、糖、果糖、乳糖、脂蛋白和脂质、胆红素、胆汁酸等代谢异常引起的肝脏疾病;

⑦胆汁淤积性肝病,包括肝外胆汁淤积和肝内胆汁淤积;

⑧血管性肝病,累及肝静脉、门静脉、肝动脉及其分支的疾病;

⑨其他系统疾病累及肝脏,如心血管疾病、内分泌疾病、血液系统疾病和结缔组织病等 


某医院自2016年11月~2017年9月收治的277例经肝穿刺组织学检查的不明原因肝病患者的最终临床资料,从病因构成来看,
自身免疫性肝炎23%、非酒精性脂肪性肝病17.3%、药物性肝22%;原发性胆汁淤积性肝炎7.6%;遗传代谢性肝炎5.1%;不明原因6.9%


2、不明原因肝损伤的临床诊断思路 :明确肝损伤类型

①肝细胞型肝损伤:临床表现为血清ALT和AST升高,严重者可出现肝细胞性黄疸、胆酶分离、凝血功能障碍等;

②胆汁淤积性肝损伤:以ALP和GGT升高为主,严重病例可出现黄疸;

③胆红素代谢异常:肝脏生化指标表现为胆红素升高,不伴有ALT、AST、ALP、GGT等其他指标的异常。通常由先天性胆红素代谢异常所致;

④血管性肝病:门静脉、肝动脉或肝静脉等的主干或分支受累,临床表现为以肝组织缺血或淤血及门脉高压为主;

⑤隐源性肝硬化:部分发病隐匿的肝损伤发展至肝硬化阶段方被诊断 


3、检查项目:

血尿粪常规、血生化、免疫学检查、病原学检查、铜铁等肝脏代谢指标检查等 。CT、超声、MRI等,可以发现肝脏的发育异常、胆管病变、血管病变、肝硬化、门脉高压、肝脏占位性病变、肝脏异常沉积等。建议:自己要能熟练地阅读CT和MRI影像,而不是仅依赖影像科医生给出的诊断报告。


铜蓝蛋白测定:其作用为调节铜在机体各个部位的分布、合成含铜的酶蛋白,有着抗氧化剂的作用,并具有氧化酶活性,对多酚及多胺类底物有催化其氧化的能力。一般认为铜蓝蛋白由肝脏合成,一部分由胆道排泄,尿中含量甚微。


脂肪肝:脂肪肝是指超过5%肝细胞发生脂肪变性,其常见的病因包括非酒精性脂肪性肝病、酒精性肝病、药物性肝损伤等 。诊断多依赖于CT、B超、瞬时弹性成像 。

B超对重度脂肪肝(脂肪变性≥70%) 诊断的敏感性为98.4%,但对中度(脂肪变性30%-60%)和轻度(脂肪变性5% -30%) 的敏感性分别只有79.7%和62.2%。


 自身免疫性肝炎AIH是一种由针对肝细胞的自身免疫反应所介导的肝脏实质性炎症,以血清自身抗体阳性、高免疫球蛋白(IgG)和/或γ-球蛋白血症、肝组织学上存在界面性肝炎为特点,其临床表现多样,一般表现为慢性、隐匿起病,但也可表现为急性发作,甚至引起急性肝衰竭,是不明原因肝病较为常见的原因。 

主要表现为:①仅凭自身抗体的阳性或阴性即诊断或排除AIH;②忽视IgG在诊断和疗效评估方面的价值;③对自身抗体阴性和/或IgG正常的不典型AIH认识不足;④临床与病理诊断脱节,难以发挥病理诊断的最大优势 。


3药物性肝损伤DILI是指由各类处方或非处方的化学药物、生物制剂、传统中药(TCM)、天然药(NM)、保健品(HP)、膳食补充剂(DS)及其代谢产物乃至辅料等所诱发的肝损伤。


4 遗传代谢性肝病 遗传代谢性肝病是指基因突变所引起的肝脏发育异常或代谢障碍性疾病。常见的遗传方式有常染色体显性遗传和常染色体隐性遗传。该病的疾病谱广,铜、铁、卟啉、氨基酸、尿素、糖、果糖、乳糖、脂蛋白和脂质、胆红素、胆汁酸等的代谢异常,都可以引起肝脏疾病。
遗传代谢性肝病并非仅见于儿童,儿童期发病的遗传代谢性疾病可延续至成人期。遗传性代谢性疾病不一定有家族史 


5 血管性肝病 肝脏供血占心输出量的 20%,通过门静脉和肝动脉双重供血(门静脉供 60%~70%,肝动脉供 30%~40%),并通过肝静脉回流。 常见的疾病有累及
肝静脉系统的
Budd-Chiari 综合征、肝窦阻塞综合征(sinusoidal obstruction syndromeSOS),累及门静脉系统的门静脉血栓、特发性门脉高压症,累及肝动脉系统的动脉炎等 


自身免疫性肝炎:AIH评分≥6分可能;≥7分诊断AIH

ANA 或 SMA        ≥1:40       1分

ANA 或  SMA       ≥1:80        2分          多项同时出现,最多2分

或 LKM-1            ≥1:40        

或 SLA,或 LC1        阳性

lgG                   >正常上项,       1分

                        >1.10倍正常上限     2分

肝组织学       符合AIH     1分

                   典型的AIH  2分

排除病毒性肝炎
注释:ANA血清核抗体;SMA抗平滑肌抗体;LKM-1抗肝肾微粒体抗体;SLA抗可溶性肝抗原;LC1抗1型肝细胞溶质抗原抗体;lgG血清免疫球蛋白







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