2020-10-14 风湿性心脏病-心功能衰竭

一、心功能分级

NYHA心功能Ⅰ~Ⅳ分级
1928年纽约心脏病协会(NYHA)提出,几经更新,逐步完善,临床上沿用至今。该分级适用于单纯左心衰竭、收缩性心力衰竭患者的心功能分级。
(1)Ⅰ级 患者有心脏病,但体力活动不受限制。一般体力活动不引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。
(2)Ⅱ级 患者有心脏病,以致体力活动轻度受限制。休息时无症状,一般体力活动引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。
(3)Ⅲ级 患者有心脏病,以致体力活动明显受限制。休息时无症状,但小于一般体力活动即可引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。
(4)Ⅳ级 患者有心脏病,休息时也有心功能不全或心绞痛症状,进行任何体力活动均使不适增加。

Killip心功能分级
急性心肌梗死引起的心功能不全采用1967年Killip等提出的分级法(Killip分级)。
(1)Ⅰ级 无心力衰竭,没有心功能不全的临床表现。
(2)Ⅱ级 有心力衰竭,肺部啰音范围<50%肺野,出现第三心音,静脉压升高。
(3)Ⅲ级 严重心力衰竭,肺部啰音范围>50%肺野。
(4)Ⅳ级 心源性休克,低血压、外周血管收缩的表现,如少尿、发绀和出汗。

6分钟步行心功能分级
6分钟步行试验(6MWT)能较好地反映患者生理状态下的心功能,是一种无创、简单、安全的临床试验,常用的分级方法为:I级(<300m);Ⅱ级(300~374.9m);Ⅲ级(375~449.9m);Ⅵ级(≥450m)。

6 min步行试验:用于评估患者的运动耐力。6 min步行距离<150 m为重度心衰,150~450 m为中度心衰,>450 m为轻度心衰

二、华法林的使用

住院患者口服华法林2~3天后开始每日或隔日监测INR,直到INR达到治疗目标并维持至少2天。此后,根据INR结果的稳定性数天支1周监测1次,根据情况可延长,出院后可每4周监测1次。

➤门诊患者剂量稳定前应数天至每周监测一次,当INR稳定后,可以每4周监测一次。如果需调整剂量,应重复前面所述的监测频率直到剂量再次稳定。

华法林与药物食物的作用:增强!

植入人工机械瓣膜的患者,根据不同类型的人工瓣膜以及伴随血栓栓塞的危险来进行抗凝。主动脉瓣置换术后INR目标为2.0~3.0,而二尖瓣置换术后建议INR目标为2.5~3.5,植入两个瓣膜的患者,建议INR目标为2.5~3.5。

对于门诊患者,用药前常规测定INR,服3次药后也应测定INR,如果此时INR在1.5以下,应该增加0.5 mg/天;如果INR在1.5以上,可以暂时不增加剂量,等待7天后INR测定的结果;如果INR与基础水平比较变化不大,可以增加1 mg/d。第1周查2-3次INR,1周后改为每周1次,直到第4周。INR达到目标值并稳定后(连续两次在治疗的目标范围内),可以过渡到每4周查1次INR。

我们的观察证明,起始剂量2 mg过小,会增加达标需要的时间和增加测定INR的次数。第1周查2-3次INR,1周后改为每周1次,直到第4周。INR达到目标值并稳定后(连续两次在治疗的目标范围内),可以过渡到每4周查1次INR。

服用华法林除了一整片以外,还可以分成半片、1/4片和3/4片(1/2+1/4片)。可以采用隔日不同剂量的给药方法,如1片和3/4片交替口服;也可以周1、3、5、7吃半片,周2、4、6吃1/4片,反过来也可以,或者周日不吃,一切视INR大小而定。为减少用错药的风险,如漏服和重复服药,建议使用分药盒和切药器,电商网站都可以买得到。

如遇INR过高或过低,或由于某种原因改变了华法林的剂量,应根据INR值和剂量调整情况确定下次检测INR的时间。剂量调整应依据INR值,每次增减的剂量最大为0.5 ~ 1mg/d。

我了解的一位病友,住院服华法林,剂量一直增加至2片(6 mg/日),INR一直不达标,最高才1.5左右,医生很着急,接着加量至2片半(4.5 mg/日),后面连着两天INR分别为2.3和2.6,医生很放心地让病人出院了,结果半个月后患者脑出血,查INR的时候血液都不凝了,问题就出在加量太多(3 mg到4.5 mg/日),INR的变化存在延迟的情况,前2天还算可以,如果第3天再测可能就高了,关键是出院后没有及时回来检测INR。

三、心衰患者的补钾(建议补钾至4.0mmol/L)

(1)推荐心衰患者的血钾维持在4.0~5.0 mmol/L之间,即使处于正常低值血钾3.5~4.0 mmol / L,也 应 适 当 补 钾 ,同 时 注 意 补镁。

(2)使用襻利尿剂的患者,经验性补钾可降低全因死亡风险,且小剂量经验性补钾(<390mg/d)可能是优选方案。

(3)因低钾常伴低镁,且镁缺乏会导致肾脏钾丢失,补镁有利于机体减少钾的丢失,并可加速钾向细胞内转运,促进钾的跨膜平衡。 

①轻度低钾血症(血钾3.0~3.5mmol/L)推荐首选口服补钾,中重度低钾血症(血钾<3.0 mmol/L)应考虑静脉补钾;可同时联合门冬氨酸钾镁以促进钾离子的转运和跨膜平衡 

②口服补钾初始剂量为60~80 mmol/d,分次服用,通常一次口服氯化钾3.0~4.5 g,可使血钾上升1.0~1.5mmol/L。

③一般静脉补钾浓度为20~40 mmol/L,相当于1.5~3.0 g/L
④密切监测血钾水平,建议血钾补至>4.0 mmol/L 。

(2)正常低值血钾(血钾3.5~4.0 mmol/L):起始或维持补钾并持续随访血钾水平。首选口服补钾药物:门冬氨酸钾镁(钾含量3 mmol/g)、氯化钾(钾含量13.4 mmol/g)、枸橼酸钾(钾含量9 mmol/g) 。

补钾药物:氯化钾片、枸橼酸钾颗粒(均存在胃肠道刺激);

推荐。

(3)门冬氨酸钾镁片:用法用量:2~3片,3次/d,日补钾量:218~326 mg,用药提示:门冬氨酸钾镁可同时补充钾、镁离子,门冬氨酸对心肌细胞有较强的亲和力,作为钾、镁的载体使之能顺利进入细胞内而有效提高细胞内的钾、镁含量,促进钾、镁平衡,可降低心血管病患者室性心律失常的风险,临床上常将门冬氨酸钾镁用于治疗各类早搏和阵发性心律失常 

二尖瓣狭窄的表现:

1、呼吸困难 2、咳嗽 3、咯血(痰中带血常伴有夜间阵发性呼吸困难,与支气管炎,肺部感染,肺充血,毛细血管破裂有关。)4、血栓栓塞

二尖瓣面容;右心扩大,右心衰竭时可表现为肝颈静脉回流征阳性,肝大,双下肢水肿等。

二尖瓣狭窄特异性杂音是MP3:心尖区舒张中晚期低调的隆隆样杂音,左侧卧位更为明显,房颤时,舒张晚期杂音可不明显。

二尖瓣关闭不全MP3:心尖区可闻及粗糙、音调较高的3/6级以上的全收缩期杂音。

二尖瓣狭窄伴关闭不全:MP3

治疗:

二尖瓣修补、二尖瓣置换。

二尖瓣狭窄:经皮二尖瓣成形术,二尖瓣分离术,人工瓣膜置换术(适合于存在二尖瓣狭窄伴有二尖瓣关闭不全的患者,手术应该在有症状但是无肺动脉高压时考虑。)。

二尖瓣关闭不全:二尖瓣修补适合于瓣叶损害较为轻微,瓣叶无钙化,瓣环有扩大,但健索无严重增厚的,无需终生使用抗凝药物。

心衰的治疗:

1、去除心衰诱发因素,调整生活方式。限钠(<3 g/d)有助于控制NYHA心功能Ⅲ~Ⅳ级心衰患者的淤血症状和体征 

2、利尿剂 :根据患者对利尿剂的反应调整剂量,体重每天减轻0.5~1.0 kg为宜。一旦症状缓解、病情控制,即以最小有效剂量长期维持,并根据液体潴留的情况随时调整剂量。每天体重的变化是最可靠的监测指标。

3、ACEI/ARB

4、β-受体阻滞剂:静息心率降至60次/min左右的剂量为β受体阻滞剂应用的目标剂量或最大耐受剂量

5、醛固酮受体拮抗剂:螺内酯,初始剂量10~20 mg,1次/d,至少观察2周后再加量,目标剂量20~40 mg,1次/d。依普利酮,初始剂量25 mg,1次/d,目标剂量50 mg,1次/d。通常醛固酮受体拮抗剂应与襻利尿剂合用,避免同时补钾及食用高钾食物,除非有低钾血症。

6、洋地黄类药物:应用利尿剂、ACEI/ARB/ARNI、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂,仍持续有症状的HFrEF患者 

7、2.能量代谢:心肌细胞能量代谢障碍在心衰的发生和发展中发挥一定作用,有研究显示使用改善心肌能量代谢的药物,如曲美他嗪、辅酶Q10 

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