2020-10-19 病例讨论

病例介绍

全科医学科  12床 康立先 女  74岁 住院号0378740

患者主因“发热4小时”于2020-09-28
14:30收入院。

现病史:患者今天上午10点钟左右无明显诱因开始出现发热,体温迅速升高,伴寒战,测得最高体温39℃,体温持续,伴有精神、反应差,患者无咳嗽、咳痰、胸痛、胸闷、呼吸困难,无尿频、尿急、尿痛,无恶心、呕吐、腹痛、腹泻,无全身皮疹、关节红肿,遂由120急送至我院。院前120测得体温39.5℃,随机血糖16mmol/L,急诊查肺部CT提示:左肺上叶下舌段、双肺下叶少许炎性病变/坠积改变。为求进一步治疗,遂入住我科,患者自起病以来,未排便,精神差,体重近期无明显减轻。

既往史、个人史:既往有抑郁症病史,长期使用“氯氮平”治疗,具体不详;确诊糖尿病6年余,长期使用格列齐特缓释片90mg每日一次降糖治疗,血糖控制不详;有高血压病史,最高收缩压180mmHg,长期使用苯磺酸左旋氨氯地平5mg每日一次,血压控制一般,未规律监测血压。否认“肝炎、结核”等传染病史;否认特殊疾病家族史,长期入住养老院,无传染病接触史,运动少,否认吸烟、饮酒史,睡眠欠佳每日服用阿普唑仑1片。无新冠肺炎相关流行病学史。

入院查体:T 39.5℃,P 107次/分,RR 22次/分,BP
155/90mmHg,身高171cm,体重80kg,BMI:27.5kg/m2。神志清楚,急性面容。全身皮肤黏膜未见破损、溃疡、色素沉着,浅表淋巴结未触及肿大。咽部无充血,双侧扁桃体无肿大。双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心律齐,心音有力,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及心包摩擦音。腹部平软,全腹无压痛、无反跳痛、无肌紧张,肝脾肋下未触及肿大,Murphy征阴性,右肾区叩击痛(+),左肾区叩击痛阴性;肠鸣音4次/分。双下肢无水肿。神经系统查体未见异常。

辅助检查:肺部CT提示:1、左肺上叶下舌段、双肺下叶少许炎性病变/坠积改变,请结合临床复查。2.升主动脉增宽;主动脉及冠状动脉硬化改变,建议冠脉CTA或DSA检查。3.肺动脉干增宽,右心室形态欠规整,左心房、左心室略增大,请结合彩超检查。

初步诊断

1、发热待查

2、2型糖尿病

3、高血压3级
很高危组

4、抑郁症

入院后诊疗经过

辅助检查:

血常规:白细胞15.23×↑10^9/L,红细胞4.40×10^12/L,血红蛋白138
g/L,血小板134×10^9/L,嗜中性粒细胞百分率91.3↑%;超敏C反应蛋白27.10↑mg/L。

尿常规:蛋白质:1+,亚硝酸盐:1+,葡萄糖:1+,白细胞:2+个/μl,潜血:1+;

血气分析:酸碱度7.39 ,二氧化碳分压38.1 ,氧分压86 ,标准碱剩余-1.80
mmol/L,碳酸氢盐浓度23mmol/L;乳酸浓度3.80↑mmol/L。

生化:天冬氨酸转氨酶:46U/L,丙氨酸氨基转移酶:38,钾:3.07mmol/L,葡萄糖11.45↑mmol/L;β-羟丁酸、肾功能、淀粉酶、心肌酶、肌钙蛋白未见明显异常。脑利钠肽前体623.5↑pg/mL。

糖化血红蛋白:8.60%;降钙素原:3.520ng/ml;

血培养:大肠埃希菌。尿培养:阴性。

心电图:1.窦性心动过速;2.ST-T轻度异常,请结合临床。

彩超:泌尿系彩超:未见异常。

肝胆脾胰彩超:轻度脂肪肝。

心脏彩超:室间隔及左室壁增厚。主动脉瓣少量返流。左心室收缩功能正常,舒张功能减低。EF:62%

颈动脉+椎动脉彩超:右侧颈总动脉分叉处及左侧颈内动脉起始段斑块形成,管腔直径狭窄率<50%。双侧椎动脉及双侧锁骨下动脉可视段未见明显异常。

四肢动静脉血管彩超:未见明显血栓形成。

治疗方案

抗感染:注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠  3克 静滴 每8小时一次

降压:苯磺酸左旋氨氯地平2.5mg口服 每天一次 缬沙坦80mg每日1次口服

降糖:先后给予胰岛皮下注射控制血糖;血糖控制后改予利格列汀片5mg口服 每天一次+二甲双胍缓释片0.5g每日2次口服,后患者不能耐受改为利格列汀片5mg口服 每天一次+格列美脲1mg口服 每天一次

二级预防:阿司匹林0.1g口服 每天一次 阿托伐他汀钙20mg每日1次口服

抑郁症:氯氮平片3/4片 口服 每天一次

阿普唑仑4mg口服 睡前

及其他补液、纠正电解质紊乱等对症支持治疗。给予糖尿病营养餐。

出院诊断:

急性肾盂肾炎

败血症

高血压病3级很高危

冠心病

舒张功能心力衰竭

2型糖尿病

低钾血症

颈动脉粥样硬化

抑郁症

讨论目的:

1.  发热的诊断思路

2.  脓毒血症定义

3.  多系统疾病处理

讨论问题:

1.根据患者病史、体格检查和相关辅助检查、诊断、鉴别诊断、治疗、后期复查随访关注等发表个人意见?

发热的症状:是否发热;热型;热程与热度。

口腔温度:低热 37.3°~38°;中等热度 38.1~39° ;高热 39.1°~41°; 超高热 41°以上。

体温骤升:常见于大叶性肺炎、败血症、流行性感冒、急性肾盂肾炎、输液或药物热。

弛张热:体温24小时内波动大于2°。常见于败血症。

间歇热:体温迅速升高,达到高峰后持续数小时,又迅速降至正常水平,如此高热与无热交替,常见于肾盂肾炎。

发热的过程:急缓

伴随症状:各个系统的症状

病程中的检查结果:医院的实验室检查、影像学检查等

诊治经过:是否使用退热药物。

既往史:职业史,是否接触过动物、毒物等。流行病学史。

2.该患者发热诊断思路

1、收集病史、全面细致体格检查。

2、根据病情变化有时候需要重复进行。

3.脓毒血症、败血症、菌血症鉴别,该患者是脓毒血症还是败血症?

脓毒血症:化脓性细菌侵入血流,大量繁殖,并通过血流扩散至其它器官和组织,产生新的化脓性病灶。

诊断标准:体温>38度或<36度;心率>90次/分;呼吸急促,>20次/分,或PaCO2<32mmHg。;白细胞计数>12。

败血症:病原菌侵入血流,并在血液中生长繁殖,产生毒素,引起严重的全身中毒症状。

菌血症:是仅仅是由于病原菌入侵机体后进入血流引起的,但致病菌不在血流中繁殖。

4.泌尿系感染:上尿路感染和下尿路感染鉴别,泌尿系感染抗菌素疗程?

上尿路感染:主要指肾盂肾炎,占60%,存在尿路刺激征,伴有排尿困难,尿液浑浊,异味,30%出现血尿,

下尿路感染:主要指膀胱炎,体温常高于38度,有突出的全身表现。

急性膀胱炎

短程疗法3天,停用抗生素7天后复查尿细菌定量培养,阴性表示治愈,否则继续使用抗生素2周。

急性肾盂肾炎

1、病情轻可口服:10-14天抗生素,治疗2周后,如药敏仍然阳性可继续治疗4-6周。

2、严重感染:先静脉,退热后继续用药3天可改成口服,治疗时间不少于2周。

再发性尿路感染

1、重新感染:治疗后症状消失,尿细菌阴性,6周后再次出现真性细菌尿(菌株与上次不同)。

2、复发:治疗后症状消失,尿细菌阴性,6周后再次出现真性细菌尿(菌株与上次相同)。

疗效评价:治疗后症状消失、尿细菌阴性,治疗结束后2周、6周复查阴性。

5.冠心病是否能诊断?是否有心力衰竭?

冠心病:冠心病是心内科的常见病,而冠脉造影是诊断冠心病的金标准。一般而言,冠脉造影显示冠脉狭窄≥50%的,就可以诊断为冠心病,而冠脉狭窄<50%的,则只能称为冠状动脉粥样硬化。

心力衰竭:

6.糖尿病处理是否合理?为什么?

DPP4抑制剂:

7.高血压用药是否合理?为什么?

8.连续性照顾,如何健康教育。

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